Demande de prêt INTRAUMA

Pour toute demande de prêt de plaques GAMME INTRAUMA, merci de compléter le formulaire ci-dessous qui nous parviendra par mail. Si vous préférez adresser votre demande par fax, vous pouvez télécharger la version PDF ci-après.
Note : Les informations transmises à l’entreprise sont protégées et traitées conformément au RGPD.

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    DEMANDE DE PRÊT / PLAQUES et VIS – GAMME INTRAUMA

    Établissement*

    Lieu et adresse de livraison*

    Date de la demande :

    Date de l’intervention* :

    Date de livraison souhaitée :

    Renseignements sur le patient

    (n°dossier, initiales…)*

     

    Nom de correspondant* :

    Tél

    Fax

    Mail*

    Chirurgien opérateur :

    Références

    Plaques

    Désignations

    Quantités

    PLAQUES D’OSTÉOTOMIE TIBIALE D’OUVERTURE MÉDIALE

    PTOD

    PTOG

    PLAQUE D’OSTÉOTOMIE TIBIALE D’ADDITION INTERNE
    (Côté Droit)

    PLAQUE D’OSTÉOTOMIE TIBIALE D’ADDITION INTERNE
    (Côté Gauche)

    PLAQUE D’OSTÉOTOMIE FÉMORALE DE FERMETURE

    POF

    PLAQUE D’OSTÉOTOMIE FÉMORALE DE SOUSTRACTION INTERNE

    VIS

    KIT VIS ASSOCIÉ

    Le kit de vis se compose de vis diamètre 4,8 mm de la longueur suivante : 26 mm, 30 mm, 34 mm, 38 mm, 42 mm, 46 mm, 50 mm, 55 mm, 60 mm, 65 mm, 70 mm et 75 mm.

    COINS

    JEU DE COINS – SUBSTITUTS OSSEUX SYNTHÉTIQUES – 8°/10°/12°

    NOM – FONCTION*

    (Voir les CGV)

    CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE :
    EN CAS DE RETOUR DE LA TOTALITÉ DES PRODUITS COMMANDÉS, DES FRAIS DE TRANSPORT ET DE LOGISTIQUE SERONT FACTURÉS 120€ HT.