Demande de prêt SURFIX

Pour toute demande de prêt de plaques SURFIX, merci de compléter le formulaire ci-dessous qui nous parviendra par mail. Si vous préférez adresser votre demande par fax, vous pouvez télécharger la version PDF ci-après.

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    DEMANDE DE PRÊT / PLAQUES ET VIS - GAMME SURFIX

    Établissement*

    Lieu et adresse de livraison*

    Date de la demande :

    Date de l'intervention* :

    Date de livraison souhaitée :

    Nom de correspondant* :

    Tél

    Fax

    Mail*

    Chirurgien opérateur :

    Références

    Plaques

    Désignations

    Quantités

    PLAQUES D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'OUVERTURE MÉDIALE MINI INVASIVE (max 12°)

    POMD

    POMG

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'ADDITION INTERNE
    MINI INVASIVE (Côté Droit)

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'ADDITION INTERNE
    MINI INVASIVE (Côté Gauche)

    PLAQUES D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'OUVERTURE MÉDIALE

    PTOD

    PTOG

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'ADDITION INTERNE
    (Côté Droit)

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE D'ADDITION INTERNE
    (Côté Gauche)

    PLAQUES D'OSTÉOTOMIE TIBIALE DE FERMETURE LATÉRALE

    PTFD

    PTFG

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE DE SOUSTRACTION EXTERNE
    (Côté Droit)

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE TIBIALE DE SOUSTRACTION EXTERNE
    (Côté Gauche)

    PLAQUES D'OSTÉOTOMIE TIBIALE DE FERMETURE LATÉRALE

    PTCD

    PTCG

    PLAQUE D'OSTÉOSYNTHÈSE TIBIALE PROXIMALE
    (Côté Droit)

    PLAQUE D'OSTÉOSYNTHÈSE TIBIALE PROXIMALE
    (Côté Gauche)

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE FÉMORALE DE FERMETURE

    POF

    PLAQUE D'OSTÉOTOMIE FÉMORALE DE SOUSTRACTION INTERNE

    VIS

    KIT VIS ASSOCIÉ

    Un jeu de vis corticales et/ou spongieuses est fourni pour toute demande de prêt.

    COINS

    JEU DE COINS - SUBSTITUTS OSSEUX SYNTHÉTIQUES - 8°/10°/12°

    ANCILLAIRES

    ANCILLAIRE OUVERTURE / FERMETURE

    NOM - FONCTION*

    (Voir les CGV)

    CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE :
    EN CAS DE RETOUR DE LA TOTALITÉ DES PRODUITS COMMANDÉS, DES FRAIS DE TRANSPORT ET DE LOGISTIQUE SERONT FACTURÉS 120€ HT.